Dengan ini menyatakan menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada Pondok Pesantren Darul Ma’arif, Kaplongan, Kec. Karangampel, Kab. Indramayu, dengan KOMITMEN dan KESANGGUPAN sebagai berikut:

1. Menjaga nama baik Yayasan dan Pesantren di segala waktu dan tempat; baik secara lisan, tulisan, maupun di berbagai media.
2. Mentaati semua kebijakan, tata tertib, disiplin Pesantren dan Sekolah, serta menerima konsekuensi dari pelanggaran.
3. Memenuhi kewajiban administrasi dan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Tidak mencampuri manajemen, sistem pendidikan, atau administrasi Yayasan, Pesantren, Sekolah, Organisasi atau yang terkait.
5. Membayar semua iuran tepat waktu, dan iuran bulanan paling lambat tanggal 5 setiap bulan.
6. Berperan sebagai Wali Santri yang proaktif dan melepaskan segala atribut atau jabatan yang dapat mengganggu disiplin dan nama baik Pesantren.
7. Menerima tindakan disiplin dari Pesantren, Sekolah, atau Organisasi Santri sesuai tata tertib.
8. Menyetujui bahwa Santri dapat tidak naik kelas di sekolah, atau dokumen rapor/ijazah ditunda penyerahannya jika ada tunggakan iuran atau kompetensi pembelajaran yang belum terpenuhi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saya telah membaca, memahami, dan bersedia mematuhi, melaksankan dan mengikuti semua panduan, aturan, tata tertib, serta siap menerima konsekuensinya.

Surat ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk mendukung kelancaran pendidikan di Pondok Pesantren Darul Ma’arif, semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.